Рак почки

Рак мочевого пузыря

Рак предстательной железы

Рак пищевода

Рак мочеточника и лоханки почки

Рак полового члена

Рак мочеиспускательного канала

Пищевод Барретта

Рак пищевода

ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия

Рак желудка

Рак щитовидной железы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Пищевод Баррета (метаплазия Барретта) – наиболее серьезное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода. При метаплазии Барретта происходит перерождение клеток слизистой оболочки по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.

Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль.

Поэтому метаплазия Барретта является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин.

Распространенность пищевода Барретта среди взрослого населения составляет 8-10%.

В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Барретта (и затем, возможно, рак), это заболевание подразделяют на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).

Хотя непосредственная причина метаплазии Барретта остается неясной, тем не менее, очевидным является тот факт, что метаплазия развивается на фоне гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и связана с чрезмерным патологическим воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода.

Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита (воспаления пищевода). Кроме того, у большинства пациентов с тяжелым эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Существует предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность.

В терапии больных с пищеводом Барретта основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития рака пищевода.

Принципы лечения эзофагита и метаплазии Барретта остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной, а в случае неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство.

Некоторые специалисты, основываясь на данных исследований, которые показали, что клеточные изменения происходят именно за счет патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку желудка, предлагают использовать для лечения пищевода Баррета препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Основной целью лечения является терапия эзофагита.

Поскольку в настоящее время не известны пути предотвращения развития метаплазии Барретта, действия должны быть направлены на уменьшение риска развития рака пищевода. С этой целью пациенты с пищеводом Барретта периодически проходят эндоскопическое обследование с обязательной биопсией на предмет степени перерождения клеток слизистой оболочки пищевода.

Сроки обследования устанавливаются в зависимости от тяжести имеющихся изменений слизистой оболочки пищевода. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Барретта без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.

Если обнаружена дисплазия, проводится более тщательное обследование для определения степени дисплазии, так как при дисплазии высокой степени рак может развиться в течение 4 лет.

Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается курс медикаментозной терапии, затем проводится повторное обследование с биопсией.

Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.

Хирургическое лечение пищевода Барретта направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса (патологического заброса кислого содержимого желудка в пищевод).

Уменьшению симптомов заболевания способствует как медикаментозное, так и хирургическое лечение пищевода Барретта. Однако по данным исследований даже прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах (препаратов, снижающих кислотность), не способствует уменьшению частоты рефлюкса.

Поэтому, несмотря на улучшение состояния пациентов вследствие приема лекарств, хирургическое лечение пищевода Барретта имеет большое значение. Кроме того, данные некоторых исследований показывают, что после выполнения фундопликации (антирефлюксной операции) риск развития рака пищевода значительно снижается, по сравнению с медикаментозной терапией.

В связи с этим решение об операции принимается врачом после тщательного взвешивания всех аргументов за и против хирургического лечения. Если операция проводится опытным хирургом, то ее результат, как правило, очень хороший, хотя и не гарантирует полностью исчезновение симптомов заболевания, что иногда требует послеоперационного приема препаратов.

Данные исследований показывают, что медикаментозная терапия, в отличие от хирургического лечения, оказывает меньший эффект на частоту возникновения рефлюкса во время сна.

В этой ситуации достаточно эффективными оказываются как лапароскопическая, так и открытая операция.

Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.

Хирургическое лечение рекомендуется также пациентам, с пищеводом Барретта в сочетании с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Пищевод Барретта: как выявить метаплазию и облегчить свое состояние

В соответствии с МКБ-10 синдром Барретта входит в XI класс: блок К20-К31 «Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки», код диагноза К22.7.

Пищевод Барретта – что это? Этот вопрос будет рассмотрен в данной статье.

Этиология

С вопросом пищевод Барретта МКБ-10 мы ознакомились, идем дальше.

Патология развивается у 10% страдающих ГЭРБ. Как правило, это мужчины старше 40 лет, имеющие заболевание на протяжении пяти лет. При этом патоморфологические изменения в слизистой пищевода трактуются как предраковое состояние. Другими факторами, способствующими развитию метаплазии, являются:

• грыжи пищеводного сфинктера диафрагмы;
• гастрит, причина которого – инфекция Helicobakter pylori;
• дуоденальногастральный рефлюкс;
• слабый тонус нижнего сфинктера пищеводной трубки;
• сильная восприимчивость слизистой к соляной кислоте и желудочным ферментам;
• низкая способность пищевода к самоочищению;
• излишний вес;
• алкоголь и курение;
• нерациональное питание, с недостатком клетчатки;
• генетический фактор.

Читать еще:  Что из себя представляет гастростома?

У детей встречается довольно редко. Этиология метаплазии у детей связаны в первую очередь с наследственной предрасположенностью и аномалиями внутриутробного развития.

Пищевод Барретта: патологическая анатомия

Что такое пищевод Барретта у детей? При длительном действии соляной кислоты на слизистую пищевода развивается воспалительный процесс, который нередко приводит к появлению в ней изъязвлений. Для восстановления поврежденных клеток многослойного эпителия в организме запускается восстановительный процесс – репарация клеток.

Этот процесс всегда идет с ростом числа стволовых клеток, которые при низких показателях рН перерождаются в цилиндрический эпителий. Такой вариант развития восстановительного процесса возможен при рефлюксе. Клетки цилиндрического эпителия менее восприимчивы к действию соляной кислоты.

Предполагается, что кроме приспособительного фактора (образования цилиндрического эпителия, на месте поврежденного плоского), существуют и другие, например, генетический.

Пищевод Барретта: классификация

Классификация основана на разных критериях. Например, по месту локализации изменений плоского эпителия на разных участках пищеводной трубки:

• на длинном сегменте;
• на коротком сегменте. Это место – 3-2 см до желудка;
• на кардинальном сегменте.

Другая классификация основана на формах дисплазии плоского эпителия под воздействием эндогенных факторов:

• умеренная, с незначительными изменениями в структуре клеток слизистой;
• тяжелая, когда есть риск развития метаплазии, то есть полной замены плоского эпителия цилиндрическим.

Цилиндрическая метаплазия синдрома Барретта в свою очередь можно рассматривать как замещение плоского эпителия в зоне входа в желудок и в качестве изменений в области дна желудка.

Пищевод Барретта: диагностика

Диагностика до сих пор представляет определенные трудности. У многих пациентов выявить заболевание не удается из-за отсутствия его специфических признаков. Нередко они подходят под общий термин «дискомфорт в эпигастрии», или как ГЭРБ. После лечения, признаки в большей мере устраняются, но морфология заболевания никуда не исчезает.

Классификация степеней пищевода Барретта

Главная > Что такое ГЭРБ > Пищевод Барретта

Существует ли какая-либо классификация пищевода Барретта или заболевание находится лишь на одной из начальных стадий разработки? Да, есть несколько классификаций, которые разрабатывались с учётом места расположения, распространения и строения процесса.

Код пищевода Баррета по МКБ-10

С середины двадцатых годов XX века при исследовании пищевода с помощью эзофагоскопии у некоторых страдающих изжогой пациентов были обнаружены изменения слизистой оболочки органа.

Вместо многослойного неороговевающего эпителия появились участки желудочного или кишечного эпителиального слоя. Такое состояние стали называть пищеводом Барретта. Этот процесс в 0,2—0,8% случаев переходит в злокачественное новообразование.

Именно поэтому медики ему уделяют пристальное внимание.

Согласно МКБ-10 пищевод Барретта относится к XI классу под общим названием «Болезни органов пищеварения». Код диагноза — К 22.7. Так было принято несколько лет назад, так как пищевод Барретта всегда считали осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В некоторых справочных источниках и работах можно встретить строку заболевания — D 13.0. Это подразделение включает доброкачественные процессы, ведь врачи рассматривают недуг как предраковое заболевание.

Споры ведутся до сих пор, но, возможно, МКБ 11-го пересмотра решит этот вопрос.

Стадии и варианты Пищевода Барретта

Для определения этих показателей применяют только один метод исследования — фиброгастродуоденоскопия с биопсией (это когда берут для исследования кусочек ткани). Так можно обнаружить тип течения процесса.

При замене эпителиального слоя пищевода, может, встретится несколько следующих вариантов.

1. Когда он меняется на кардиальный желудочный эпителий — тот, который находится на границе с пищеводом. Это так называемый кардиальный тип пищевода Барретта.
2. При обнаружении в кусочке ткани эпителиальных клеток дна желудка. Тогда в диагнозе ставят фундальный тип пищевода Барретта.
3. Самый неблагоприятный вариант — кишечный эпителий с бокаловидными клетками. Это те изменения, которые являются предраковым состоянием.

Как уже было сказано, в процессе развития болезни происходит замещение одного вида эпителия на другой, кишечный. Это явление носит название метаплазия (полное изменение ткани). Если процесс запущен, но клетки ещё не до конца изменились — это дисплазия. В соответствии с этими переменами пищевод Барретта подразделяют на стадии или степени течения болезни:

• лёгкая, или умеренная стадия, — когда имеется незначительное изменение клеток;
• тяжёлая стадия, при которой вероятность развития кишечной метаплазии высока.

Пражская классификация пищевода Барретта

C — это расстояние либо протяжённость циркулярного сегмента метаплазии.

M — это расстояние самого длинного «языкоподобного» сегмента замещённой ткани.

Проще говоря, это участок изменённой ткани, измеренный в длину и по окружности пищевода. Например, диагноз согласно этой классификации, будет звучать следующим образом: пищевод Барретта C6 M4. Это обозначает, что по окружности распространённость сегмента составляет 6 см, в длину — 4 см.

Пражские критерии пищевода Барретта не включают отдельные островки или участки метаплазии, а только длину больших сегментов.

К сожалению, на сегодня нет полной всеобъемлющей классификации заболевания, она пока ещё не разработана. Это объясняется тем, что болезнь была обнаружена относительно недавно и никто не смог внести все необходимые значимые критерии. Но так как пищевод Барретта это частое осложнение ГЭРБ и обнаруживается как минимум в 10% случаев — классификация со временем будет пересмотрена и дополнена.

Загрузка…

Синдром Барретта :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

кольцо Шацкого.

 Название: Синдром Барретта.

Метаплазия слизистой при пищеводе Барретта

 Синдром Барретта. Патология пищевода, характеризующаяся желудочной метаплазией эпителия, обусловленная хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом и воздействием соляной кислоты на слизистую оболочку. Является предраковым состоянием.

Клинически проявляется отрыжкой, изжогой, болью за грудиной и признаками рефлюкс-эзофагита. Золотым стандартом диагностики считают эзофагогастроскопию с биопсией, дополнительно назначают хромоскопию, манометрию и рН-метрию пищевода, контрастное рентгенологическое исследование (эзофагографию).

Лечение консервативное (антисекреторные и антацидные препараты, прокинетики), при осложненном течении — хирургическое.

 Синдром Барретта, также известный под названием пищевод Барретта – тяжелое заболевание, возникающее вследствие длительного регулярного воздействия кислого желудочного сока на проксимальные отделы пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основная опасность данной патологии связана с частым развитием аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии эзофагеального эпителия.

Впервые метапластический эпителий пищевода был описан Барретом еще в 1950 году, однако рассматривался автором как вариант нормы (смещение желудка в грудную полость при врожденном укорочении пищевода).

Семь лет исследований в гастроэнтерологии понадобились Барретту для установления того факта, что метаплазированный эпителий, содержащий бокаловидные клетки, является патологическим предраковым состоянием.

 На сегодняшний день известно, что пищевод Барретта развивается, по разным данным, у 1-80% пациентов с ГЭРБ, причем заболеваемость имеет прямую зависимость от возраста и длительности рефлюксного анамнеза. Чаще всего заболевание возникает в возрасте от 45 до 65 лет, мужчины болеют в два-пять раз чаще женщин; при малигнизации пищевода Барретта соотношение мужчин и женщин 9:1.

Пищевод Барретта (макропрепарат)  Главным этиологическим фактором синдрома Барретта является ГЭРБ. При этом заболевании происходит постоянный заброс кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, что в результате приводит к повреждению эзофагеального эпителия и его метаплазии. При этом в пищеводе могут выявлять кишечные, фундальные и кардиальные железы. Наиболее вероятно перерождение клеток слизистой оболочки у пациентов с релаксацией кардиального сфинктера, повышенной кислотностью желудочного сока, угнетением секреции фактора роста эпидермиса, сбоями пролиферации эпителия. Рак пищевода у пациентов с синдромом Барретта встречается практически в 100 раз чаще, чем в общей популяции. Субстратом для образования раковых клеток является метаплазия эпителия высокой степени – для ее формирования требуется около четырех лет, а для перерождения метаплазированных клеток в раковые обычно достаточно 6-20 месяцев.  Чаще всего к возникновению пищевода Барретта у пациентов с ГЭРБ приводит ухудшение условий проживания, курение и употребление алкоголя в любых количествах, прием некоторых медикаментов на фоне рефлюкс-эзофагита. К факторам риска относят мужской пол, рефлюксный анамнез более 5 лет, возраст старше 50 лет, неоднократные рецидивы рефлюкс-эзофагита в течение года. При попадании в пищевод панкреатических ферментов и желчи заболевание протекает тяжелее, а метаплазия прогрессирует быстрее. На начальных этапах синдрома Барретта миграция цилиндрического желудочного эпителия в пищевод является защитной реакцией, т. Такая слизистая меньше подвержена агрессивному воздействию кислой среды.

 В норме цилиндрический эпителий может мигрировать за пределы Z-линии (граница между пищеводом и желудком) в рамках 2 см, а вот обнаружение метаплазии проксимальнее 2,5 см от кардиального сфинктера после нескольких биопсий позволяет констатировать наличие у пациента синдрома Барретта.

 Сложность диагностики синдрома Барретта заключается в том, что его клинические признаки полностью обусловлены гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а выявить заболевание возможно только после биопсии эпителия.

Наиболее частой жалобой (ее предъявляют три четверти пациентов) является изжога, возникающая из-за длительного воздействия кислой среды желудка на слизистую оболочку пищевода. Изжога чаще беспокоит после еды, физических нагрузок, наклонов туловища. Схожий патогенез имеет и возникновение отрыжки кислотой, желчью или воздухом.

Регургитация пищевых масс из желудка в ротовую полость развивается из-за выраженной релаксации кардиального сфинктера, который не способен больше удерживать содержимое в полости желудка.  Изжога. Изжога в груди. Отрыжка. Рвота.

 При появлении первых признаков ГЭРБ необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Золотым стандартом диагностики рефлюкс-эзофагита является эзофагогастроскопия с эндоскопической биопсией очагов измененного эпителия. Во время эзофагоскопии метаплазированные участки слизистой оболочки визуализируются в виде языков гиперемии, распространяющихся от Z-линии в проксимальном направлении более чем на 2,5 сантиметра. Для точной диагностики необходимо осуществить биопсию из четырех патологических участков, провести хромоскопию пищевода и желудка. Для дифференциации патологии и выявления осложнений также выполняют рентгенографию пищевода, гастрокардиомониторинг, импедансометрию ЖКТ, эзофагеальную манометрию, внутрипищеводную рН-метрию. Анализ кала на скрытую кровь позволяет выявить внутреннее кровотечение из верхних отделов пищеварительной трубки.  Морфологическое исследование биоптатов при синдроме Барретта обычно выявляет элементы желудочного эпителия в слизистой оболочке пищевода (цилиндрические эпителиальные клетки, фундальные, кардиальные и кишечные железы). Учитывая наследственную предрасположенность к синдрому Барретта и аденокарциноме пищевода, рекомендуется исследование уровня маркеров дисплазии пищевода в крови.

 Отсутствие признаков метаплазии эпителия в биоптатах не позволяет исключить синдром Барретта у пациента.

Довольно часто биопсия пораженных участков слизистой оболочки затруднена усиленной перистальтикой пищевода, рефлюксом желудочного содержимого, мелкоочаговым и рассеянным расположением патологических зон.

Таким пациентам рекомендуют проводить динамические консультации эндоскописта с повторными биопсиями пищевода.

 На сегодняшний день оптимальные методы лечения синдрома Барретта, позволяющие добиться полного регресса клинических проявлений и гистологических изменений, находятся в стадии разработки.  Терапевтическая тактика при синдроме Барретта зависит от стадии заболевания и выраженности симптомов. При легкой и умеренной метаплазии эпителия лечение заключается в ликвидации клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, восстановлении нормального эпителиального покрова пищевода, предупреждении злокачественного перерождения.  Для лечения ГЭРБ используют немедикаментозные средства и лекарственные препараты. К немедикаментозным методам воздействия относят нормализацию режима дня и питания, лечение ожирения, сон в полусидячем положении, отказ от вредных привычек, тугих ремней, избыточных физических нагрузок.  Медикаментозная терапия включает антисекреторные препараты (блокаторы протонной помпы, при их непереносимости – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); антациды; прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Наибольший эффект медикаментозного лечения достигается при комбинации трех этих групп препаратов. Если отмечается заброс желчи в пищевод, назначают урсодезоксихолевую кислоту. При наличии жалоб на чувство распирания и переполнения желудка после еды применяются ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты.  Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что у пациентов, длительно получавших антисекреторные и антацидные препараты до выявления данного заболевания, сегмент пищевода Барретта значительно короче, а уровень метаплазии достоверно ниже, чем у больных, не использовавших указанные медикаменты.

 Показаниями к оперативному лечению синдрома Барретта считают стриктуры пищевода, высокую степень метаплазии, резистентную к терапии язву пищевода, кровотечения из пищевода, высокий риск малигнизации.

Для разрушения метаплазированного эпителия применяются эндоскопические методики: фотодинамическая, лазерная, плазменная аргонная терапия; электрокоагуляция и криодеструкция; эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода.

Коды без услуг: ✘A11.12.009 Взятие крови из периферической вены
КДЦ Измайловский НМХЦ им. Пирогова	+7(499) 464..показать+7(499) 464-03-03	Москва (м. Первомайская)	—	28770ք (90%*)
Бест Клиник на Новочерёмушкинской	+7(499) 519..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 519-33-83+7(499) 519-33-09+7(499) 490-89-29	Москва (м. Профсоюзная)	57562ք (90%*)
Здоровая семья на Алтуфьевском шоссе	+7(495) 185..показать+7(495) 185-92-84	Москва (м. Алтуфьево)	—	11070ք (80%*)
КДС Клиник на Белозерской	+7(495) 374..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 374-03-63	Москва (м. Бибирево)	11159ք (80%*)
Медицина-Плюс на Волгоградском проспекте	+7(495) 911..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 911-93-00+7(495) 676-10-07+7(925) 793-45-41	Москва (м. Пролетарская)	13630ք (80%*)
Детский КДЦ НМХЦ им. Н.И. Пирогова	+7(499) 464..показать+7(499) 464-03-03+7(499) 463-65-30	Москва (м. Первомайская)	—	16260ք (80%*)
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков	+7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80	Санкт-Петербург (м. Старая Деревня)	—	16485ք (80%*)
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева	+7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80	Санкт-Петербург (м. Площадь Ленина)	—	16485ք (80%*)
ЦКБ №2 ОАО 'РЖД'	+7(495) 727..показать+7(495) 727-00-03+7(499) 187-08-17	Москва (м. Ростокино)	—	18153ք (80%*)
* — клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Классификация пищевода Барретта — код МКБ, пражские критерии

Изжога является серьезным симптомом ряда заболеваний, и синдром Барретта (пищевод Барретта) — едва ли не самое опасное из них. Кислотные ожоги пищевода вызывают неконтролируемый рост новой ткани и приводят к злокачественным образованиям.

Международный классификатор

Международная классификация болезней (МКБ) — нормативный документ, созданный для унификации методики лечения конкретных заболеваний в разных странах, важный инструмент облегчения классификации, статистического учета, возможность сопоставления различных данных врачебного арсенала. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) каждые десять лет обеспечивается пересмотр этого документа для уточнения и актуализации содержащейся в нем информации.

Цель МКБ — создать условия для следующих мероприятий:

• регистрации показателей заболеваемости и смертности разных стран в течение определенных временных промежутков;
• системного анализа полученных сведений;
• интерпретации и статистической группировки данных;
• сравнительного анализа.

В настоящее время медики используют Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Согласно МКБ-10 синдром Барретта включен в XI класс: блок К20-К31 «Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки», рубрика (код) диагноза К22.7.

Визуальные признаки болезни

Характерная особенность пищевода Барретта состоит в постепенном изменении строения, формы и функций клеток (дисплазия), выстилающих внутреннюю поверхность пищеводной трубки. С течением времени происходит полная замена одного вида клеток на другой (метаплазия), с большой долей вероятности принимающее злокачественный характер.

 Важно! Учеными установлена прямая зависимость между временем, в течение которого сохраняется аномально кислая среда в полости пищевода, и протяженностью участков метаплазии.

Эпителий пищевода имеет многослойную плоскую структуру, а клетки желудочного эпителия имеют цилиндрическую форму и покрывают желудочную поверхность одним слоем. Линия их разграничения называется Z–линией и в условиях физиологической нормы располагается точно на границе желудка и пищевода. Патология, описанная Барреттом, вызывает сдвиг Z–линии в вышележащие отделы пищевода.

Вероятные визуальные признаки наличия пищевода Барретта:

• наличие участков слизистой нижнего отдела пищевода, имеющих красноватую или ярко-розовую окраску, длиной не менее 2-4 см, часто сужающиеся по направлению к глотке;
• язва пищевода, окруженная красноватым или розовым венчиком воспаленной слизистой различной ширины;
• наличие участков слизистой с «бархатистой» или рыхлой структурой, резко отличающейся от бледной глянцевой поверхности здоровой слизистой, в отсутствие выраженных воспалительных очагов.

Вышеуказанные признаки могут сочетаться.

Пражские критерии

По локализации и степени распространенности пораженных участков различают циркулярную и так называемую «языковую» формы метаплазии.

При циркулярной форме пораженным оказывается сплошной, замкнутый по окружности пищевода участок (сегмент) слизистой оболочки.

Название другой формы говорит само за себя: пораженные участки слизистой принимают вид вертикальных, обособленных «языков» (полос), не сливающихся по окружности пищеводной трубки.

Международная группа специалистов по классификации эзофагитов в 2004 году разработала так называемые Пражские критерии — правила диагностики границ и протяженности участков клеточной метаплазии дистального (нижнего) отдела пищевода.

Они предполагают определение верхней границы участка метаплазии как при циркулярном поражении слизистой оболочки пищеводной трубки, так и максимальной длины и верхней границы самого протяженного «языка» метаплазии.

Пражские критерии устанавливают, что длина такого «языка» определяется от границы циркулярного участка (либо от края желудочных складок), где «язык» берет свое начало, до его верхнего края и получает буквенное обозначение «M». Высота цилиндрического участка поражения (циркулярного сегмента) отсчитывается от края желудочных складок до его верхнего уровня и обозначается литерой «C». Цифра рядом с буквой обозначает длину в сантиметрах.

При этом расположенные выше мелкие участки пораженной слизистой не учитываются.

Стадии патологических изменений

Стадии перерождения слизистой пищевода разделяются на тяжелую (высокого уровня) и умеренную (низкого уровня). Умеренная дисплазия характеризуется незначительными нарушениями в строении клеток.

При тяжелой стадии риск появления пищевода Барретта повышается многократно. В сомнительных случаях дисплазию классифицируют как неопределенную, а клеточные изменения трактуются как защитный фактор, следствие восстановительных процессов, происходящих в толще слизистой.

Больной при этом, конечно, остается под пристальным врачебным наблюдением.

Замещение пораженных клеток пищеводной слизистой может происходить по трем сценариям:

• на кардиальный эпителий, характерный для области на границе пищевода и желудка;
• на фундальный эпителий, характерный для верхних отделов желудка;
• на специфический кишечный эпителий, обладающий максимальным злокачественным потенциалом.

По степени вертикальной протяженности очагов поражения слизистой различают:

• длинный сегмент пищевода Барретта (больше 3 см) — важнейший диагностический признак развития рака пищевода;
• короткий сегмент (меньше 3 см).

При выявлении «подозрительных» участков проводится забор образцов слизистой выше Z–линии не менее чем в 4 точках с интервалом в 1 см. Поэтому малый размер — до 1 см — пораженного участка (так называемый короткий сегмент) слизистой затрудняет определение его принадлежности к пищеводу или желудку и ограничивает возможности цитологических исследований.

Однозначным свидетельством наличия пищевода Барретта может быть лишь выявление в материалах биопсии кишечной метаплазии и так называемых бокаловидных клеток.

Обратите внимание! Отсутствие данных о пищеводе Барретта по результатам цитологического анализа не исключает наличия болезни. Иногда пробу ткани берут вне локализации атипичных клеток либо количество взятой ткани недостаточно для оценки.

Визуальный осмотр в процессе эндоскопического исследования слизистой не позволяет сделать однозначный вывод о пищеводе Барретта. Лишь в ходе длительного наблюдения в сочетании с медикаментозной терапией и проведением многократных «прицельных» биопсий возможна достоверная диагностика опасного заболевания.

Пищевод Барретта

Материал из Wikimed

Рубрика МКБ-10: K22.7

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / K22 Другие болезни пищевода

Определение и общие сведения[править]

В 1950 г. британский хирург Норман Барретт (Norman Barrett,) сообщил о наличии в нижней части пищевода цилиндрического эпителия рядом с язвами пищевода. Позднее он ввел громоздкий термин «нижняя часть пищевода, выстланная цилиндрическим эпителием». Впервые присутствие цилиндрического эпителия в пищеводе было отмечено ещё в 1904 г.

, однако заслуга Барретта заключается в том, что он указал на гастроэзофагеальный рефлюкс как ведущую причину эзофагита и ввёл термин «рефлюксный эзофагит». Барретт подчеркнул связь хронической язвы пищевода с цилиндрическим эпителием, похожим на таковой слизистой оболочки желудка.

Он полагал, что у пациентов с врождённым коротким пищеводом и внутригрудным расположением желудка хроническая язва возникала в пределах желудочной слизистой оболочки.

Allison и Johnstone в 1953 г. предположили, что появление цилиндрического эпителия с пищеводе представляет приобретённое нарушение, развивающееся как следствие гастроэзофагеального рефлюкса.

Более поздние исследования продемонстрировали, что цилиндрические клетки появляются не вследствие миграции из желудка, а возникают при метаплазии субмукозных полипотентных стволовых клеток в пищеводе, которые трансформируются в цилиндрические клетки после выраженного повреждения слизистой оболочки.

• Наряду с терминами пищевод Барретта, синдром Барретта, «нижняя часть пищевода, выстланная цилиндрическим эпителием», цилиндрически выстланный пищевод, используются и другие названия данного состояния: как эпителий Барретта, истинный эпителий Барретта, метаплазия Барретта, специализированный цилиндрический эпителий, специализированная интестинальная метаплазия, желудочная интестинальная метаплазия неполного типа, а в европейской литературе также эндобрахиэзофагус.
• В настоящее время считают, что пищевод Барретта — изменение эпителия пищевода любой протяжённости, которое может быть выявлено при эндоскопическом обследовании и подтверждено путём обнаружения кишечной или желудочной метаплазии при биопсии из трубчатой части пищевода и не включает кишечную метаплазию кардии.
• Настоящее определение пищевода Барретта позволяет выявлять индивидуумов, которым показано эндоскопическое наблюдение и биопсия.

Кишечная метаплазия пищевода — предраковое состояние для аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Подавляющее большинство аденокарцином пищевода сопровождается кишечной метаплазией, и многие аденокарциномы пищеводно-желудочного соединения ассоциированы с пищеводной кишечной метаплазией.

Особое внимание уделяют «короткому сегменту» пищевода Барретта — кишечной метаплазии дистальной части пищевода менее 3 см длиной.

В последнее время доказано, что физиологические нарушения — изменение пищеводного pH и давления в нижнем пищеводном сфинктере при коротком сегменте пищевода Барретта менее выражены, чем при длинном сегменте, но качественно сходны.

Пражская классификация метаплазии в пищеводе (2004)

Она использует две особенности: длину кругового сегмента метаплазированного эпителия (С) и общую длину (максимальная) (М) метаплазированного эпителия, начинающегося с верхних участков желудочных складок.

Например, С3М5 означает, что круговой сегмент длиной 3 см и полная длина 5 см, включая 3 см циркулярного и 2 см подобного языку участка метаплазии. В новой классификации островки метаплазии не учитываются.

Поэтому они должны быть описаны отдельно.

Скрининг на пищевод Барретта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

У пациентов с длительными симптомами ГЭРБ высока вероятность развития пищевода Барретта, поэтому им показано эндоскопическое исследование. Тяжесть симптомов рефлюкса коррелирует с риском развития аденокарциномы пищевода.

Специфические критерии для отбора пациентов, подлежащих скринингу на пищевод Барретта, ещё не определены; выявление пациентов с бессимптомным течением пищевода Барретта остаётся сложной проблемой. Из-за наличия таких пациентов количество случаев аденокарцином, ассоциированных с пищеводом Барретта, в реальности может быть большим.

Возможность бессимптомного течения пищевода Барретта обусловливает необходимость внимательной оценки дистальной части пищевода при проведении эндоскопического исследования по любым показаниям.

Распространенность пищевода Барретта — 5-15% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Клиническое значение метаплазии Барретта в том, что она служит предрасполагающим фактором к развитию язв и пептических стриктур пищевода и, самое главное, является промежуточной стадией перехода предопухолевого заболевания в злокачественную опухоль.

На сегодняшний день метаплазия Барретта — общепризнанное предраковое заболевание, на его фоне риск развития аденокарциномы нижней трети пищевода возрастает в 30-125 раз. Распространенность аденокарциномы в пищеводе Барретта составляет, по данным ряда авторов, в среднем 10%.

В США аденокарцинома на фоне пищевода Барретта характеризуется самыми быстрыми темпами прироста по сравнению с другими злокачественными новообразованиями, и за последние 10 лет частота ее возникновения увеличилась на 100%.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Пищевод Барретта: Диагностика[править]

Для постановки диагноза пищевода Барретта необходимо гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода (выявление желудочной или кишечной метаплазии и дисплазии). Следовательно, при обнаружении во время эндоскопического исследования слизистой оболочки, напоминающей желудочную, необходима множественная биопсия.

Если зубчатая линия смещена вверх от желудочно-пищеводного перехода, то у пациента можно предположить наличие пищевода Барретта. Эрозивный эзофагит может визуально напоминать пищевод Барретта, что является ещё одной причиной, обусловливающей необходимость гистологического исследования.

Для улучшения диагностики применяют несколько методов эндоскопического окрашивания. Прижизненное окрашивание проводят с помощью раствора Люголя, толуидинового синего, индигокармина и метиленового синего. Лучшим методом, возможно, является окраска метиленовым синим, которая позволяет диагностировать пищевод Барретта при меньшем количестве биопсий.

Эндоскопия с увеличением улучшает диагностику пищевода Барретта за счёт улучшения изображения деталей слизистой оболочки и выявления наиболее подходящих для биопсии участков.

Если эндоскопист подозревает наличие пищевода Барретта, необходимо проведение биопсии для выявления дисплазии.

Степень дисплазии определяет интервал между повторными эндоскопиями, а такие патологические находки как узловые или язвенные изменения, требуют отдельной биопсии.

Выявление дисплазии любой степени при биопсии оправдывает повторное выполнение эндоскопического обследования с множесвенной биопсией области дисплазии для исключения аденокарциномы.

Одним из признаков, на который следует обращать внимание, является бугристость слизистой оболочки. Этот признак увеличивает риск рака в 2,5 раза.

При одинаковой степени узловых изменений слизистой оболочки пациенты с диффузной дисплазией высокой степени имеют риск развития рака в 3,7 раз больше, чем пациенты с фокальной дисплазией высокой степени.

Дифференциальный диагноз[править]

Пищевод Барретта: Лечение[править]

1. В настоящее время разработана следующая стратегия лечения больных с пищеводом Барретта.
2. • Устранение гастроэзофагеального рефлюкса.
3. • Предупреждение смерти от аденокарциномы пищевода.
4. • Предотвращение прогрессирования дисплазии.
5. • Лечение дисплазии высокой степени.

Неэффективность медикаментозной терапии, внепищеводные проявления ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) со стороны дыхательных путей или сердечнососудистой системы считают показанием к хирургическому лечению — фундопликации.

Относительным показанием к операции может служить и желание пациента, предпочитающего хирургическое вмешательство длительному, а иногда и пожизненному консервативному лечению.

Необходимо отметить, что медикаментозная терапия может нивелировать симптомы рефлюкс-эзофагита у больных с пищеводом Барретта, но она неспособна вызвать регрессию метаплазии или уменьшить риск малигнизации.

Основные принципы эндоскопического наблюдения заключаются в следующем:

• При подозрении на пищевод Барретта и при резко выраженном рефлюкс-эзофагите вначале проводят интенсивную антирефлюксную терапию до достижения эпителизации эрозивноязвенных изменений. После этого берут биоптаты по всей длине замещённого сегмента и из всех визуально изменённых участков слизистой оболочки.

• При отсутствии дисплазии эндоскопическое исследование с биопсией повторяют 2 раза в год. Если признаков дисплазии нет, скрининговое исследование выполняют 1 раз в 3 года.

• При выявлении дисплазии низкой степени показаны продолжение медикаментозного лечения и выполнение эндоскопического исследования с биопсией дважды с 6-месячным интервалом, а затем ежегодно для выявления очага дисплазии высокой степени или рака.

• При выявлении дисплазии высокой степени необходимо повторить взятие биоптатов из 4 точек с интервалом в 1 см для выявления возможного очага аденокарциномы. Целесообразно выполнить эндосонографию с использованием датчика с частотой 20 МГц. Далее следует решить вопрос о малоинвазивном или хирургическом лечении в зависимости от общего статуса больного.

• Для лечения пищевода Барретта применяются следующие эндоскопические методики.
• • Мультиполярная электрокоагуляция слизистой оболочки.
• • Фотодинамическая терапия.
• • Лазерная деструкция.
• • Коагуляция аргоновой плазмой.
• • Эндоскопическая резекция слизистой оболочки.

Следует отметить, что, к сожалению, после эндоскопического лечения вероятность злокачественной трансформации сохраняется, так как никогда нельзя гарантировать удаление или деструкцию абсолютно всех клеток специализированной кишечной метаплазии. Восстановление плоского эпителия происходит поверх железистого эпителия, который может впоследствии малигнизироваться.

Современные подходы к лечению дисплазии высокой степени неоднозначны. Одни авторы рекомендуют радикальное хирургическое лечение — резекцию или экстирпацию пищевода, чтобы радикально избавиться от риска развития аденокарциномы.

По мнению других исследователей, такой подход к лечению больных без очевидных доказательств малигнизации является чрезмерно агрессивным. Кроме того, от выявления дисплазии высокой степени до развития аденокарциномы нередко проходит от 3 до 5 лет, поэтому возможно проведение интенсивного эндоскопического наблюдения каждые 3-6 мес до тех пор, пока действительно не будет обнаружен рак.

В этот период для лечения дисплазии можно использовать малоинвазивные вмешательства, сопровождающиеся глубоким повреждением (фотодинамическая терапия, лазерная деструкция) или полным удалением участка слизистой оболочки в сочетании с интенсивной медикаментозной терапией. Наиболее радикальным эндоскопическим вмешательством на стадии дисплазии высокой степени и даже при раннем раке пищевода, безусловно, является резекция слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием удалённого препарата.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

«Эндоскопия желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] : руководство / Под ред. С.А. Блашенцевой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»).»

«Эндоскопическая хирургия [Электронный ресурс] / Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»).»

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]